班仁知
劉嘉修醫院 醫療部主任 內科專科醫師、感染症專科醫師
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摘要
頸痛是頸椎病的最常見的主訴，包括頸軸痛 (axial neck pain)，揮鞭相關疾病 (whiplash associated disorder)、頸部神經根病變及頸部脊髓病變（因脊髓壓迫所致）等。依病因類型，臨床表現各有不同。
後頸肌肉痠、痛，以輻射狀擴及枕部、肩及肩胛旁區為頸軸痛及揮鞭相關疾病典型症狀。神經根痛則是因神經根壓迫或神經周圍的發炎刺激，沿著上肢皮節感覺神經分布。因退化性變化使脊椎孔狹窄導致神經壓迫，上、下肢漸進性笨拙，無力，僵硬，則為頸椎脊髓病變典型症狀。
利用平面X光檢查，電腦斷層掃描 (computerized tomography, CT) 及磁振造影 (magnetic resonance imaging, MRI) 等影像學檢查，有助於頸椎疾病的診斷。治療方法包括止痛藥物、物理治療、手術減壓、針灸治療、穴壓治療等。治療目標為避免造成誘發頸痛的因素，減低頸椎病變導致的併發症，延緩病情惡化的速度，回歸日常生活。
一、前言
頸痛是頸椎病最常見的主訴，包括頸軸痛 (axial neck pain)，揮鞭相關疾病 (whiplash associated disorder)、頸部神經根病變。其他較少見的原因為頸部脊髓病變（因脊髓壓迫所致）、感染、腫瘤、風濕病（僵直性脊椎炎、脊椎關節病變、類風溼性關節炎）及廣泛性不明原因骨骼過度增生 (hyperostosis)，斜頸、頸部強直 (dystonia)，重大傷害如骨折、脫臼、脊髓受傷及疼痛症候群如纖維肌痛症 (fibromyalgia) (Alan B 2004)。
近年來手機已蔚為流行，且為日常生活的必需品，但使用不當，也會影響健康。常見使用手機發生的症狀，以頸痛居首位（佔72%），其次為頭痛（佔 63.5%），症狀發生比率隨著使用時間增長（1至5年）而增加 (AlZarea BK 2015)。
二、流行病學
頸痛一年的發生率佔10.4%21.3%，四分之三病患因頸痛而間接付出如失能、無法工作的代價。復發率估計低於50%，平均盛行率女性多於男性 (2013 Andrew J. Teichtahl)，英國成人的研究中25%女性及20%男性有頸痛，盛行率在中年期達高峰 (2007 Allan Binder)，且高收入國家及都市多於鄉村地區 (2013 Andrew J. Teichtahl)。
美國Minnesota州Rochester市進行大族群的研究分析發現，頸神經根症狀的年發生率，每10萬人口佔83.2人，50-54歲年齡群達顛峰，平均追蹤5.9年後有90%病人無症狀或僅輕微行動受限 (incapacitated) (Alan B 2004)。
頸部脊髓病變盛行率無相關資料，但研究顯示無手術治療則會進行性惡化。一項研究顯示經椎板切除術 (laminectomy) 及後側脊椎融合術 (posterior fusion)，80%癒後良好，追蹤4年後無延遲性神經學惡化 (Alan B 2004)。
頸軸痛為最常見頸痛原因，自然緩解比率也高，研究顯示非手術照護患者，3個月後完全或部分改善者佔70%；另一項10-25年的追蹤研究，43%完全緩解，25%輕微殘餘痛，32%中度至重度殘餘痛 (Alan B 2004)。
揮鞭相關疾病的研究顯示，病人中約有60%於一個月內症狀緩解，19-60%（平均33%）有慢性症狀；受傷後3個月無症狀的病人，經過2年後有症狀者佔 7%，然而受傷後3個月有症狀者，2年後症狀仍存在 (Alan B 2004)。
定義
1. 依結構性變化區分
(1) 頸軸痛
亦稱非複雜性頸痛及頸扭傷 (strain)，是與姿勢、睡眠習慣，人體工學設計如電腦螢幕、壓力、慢性肌肉疲乏，及因其他主要痛源如肩、顳顎關節，顱頸等所作姿勢適應的相關肌肉及韌帶間複雜的交互作用，或頸椎間盤或小面關節退化性的變化 (Alan B 2004)。
(2) 揮鞭相關疾病
因加速/減速致使能量轉移至頸部，導致急性或亞急性頸痛，如遭後端車輛撞擊或跳水傷害。
- 揮鞭相關疾病魁北克分類：
- 第一類： 一般性、非特異性頸部痛、僵硬、或痠痛而無客觀發現。
- 第二類： 頸部症狀及骨骼肌肉結構癥候。
- 第三類： 頸部症狀及神經癥候。
- 第四類： 頸部症狀及骨折或脫臼 (Alan B 2004)。
揮鞭相關疾病，也會表現類似落枕 (stiff neck) 即頸部肌肉拉傷或韌帶扭傷導致的症狀 (Fitton L 2017)。
2. 依有無神經干擾區分
(1) 頸神經根病變
因外在壓力如骨刺或椎間盤作用於頸神經根，使得頸部與臂部運動及/或感覺改變，約70-90%病例與骨退化性變化導致椎孔侵犯相關 (Alan B 2004)。
(2) 脊髓病變
因頸椎與脊髓的空間狹窄導致長束癥候 (long tract sign)，多因外在壓力如先天性脊髓直徑較小，骨刺，椎間盤突出，椎管直徑與脊髓間的動態改變，以及脊髓的血流供應有關 (Alan B 2004)。
頸痛自然史
英國一項7669名成人研究中，18%於研究期間有頸痛，經一年後調查半數 (58%)仍痛。初始頸痛的嚴重度與同時呈現背痛，是預測頸痛發生一年後預後不佳的因素，頸痛患者中，至少有 $10%演進成為慢性頸痛，約有5%患者嚴重失能。因此，頸痛結果與潛在原因有關，雖然可能會復發或轉變為慢性（超過3個月），但急性頸痛於數日或數週即可緩解 (2007 Allan Binder)。
- 急性頸痛： 發生6週內稱為急性，可歸因於誘因事件 (inciting event)，當頸部快速轉動時有「卡住」的感覺，則為典型急性斜頸或歪頸現象 (wry neck)。
- 症狀復原： 頸痛與背痛類似，症狀發生的前3個月1/3患者可復原，發作一年後2/3患者仍有疼痛。
- 亞急性頸痛： 頸痛持續6週至6月稱為亞急性。
- 慢性頸痛： 頸痛持續6月則稱為慢性 (2013 Andrew J. Teichtahl)。
表現症狀
身體痛 (somatic pain}$) 區分為表淺或深部，表淺體痛由頸部表淺結構（包括皮膚）之疼痛受器 (nociceptor) 所活化，為局部性且界限清楚。相反地，深部體痛由韌帶、肌腱、骨及血管之疼痛受器所活化，非局部性且為鈍痛 (2013 Andrew J. Teichtahl}$)。依病因類型，臨床表現各有不同。
- 頸軸痛及揮鞭相關疾病： 後頸肌肉痠、痛，以輻射狀擴及枕部、肩部及肩胛旁區為典型症狀。單一方向或多方向運動時，常有頸部僵硬及頭痛，局部區域有暉熱、針刺感或肌肉壓痛感 (Alan B 2004)。
- 神經根痛： 則是因神經根壓迫或神經周圍的發炎刺激，沿著上肢皮節感覺神經分布的疼痛 (2013 Andrew J. Teichtahl)，神經根痛為尖銳、針刺、燒灼痛，通常為單側，發生緩慢，偶會突然發作，常因手臂姿勢及頭伸展或外轉而加重症狀 (Alan B 2004)。
- 頸椎脊髓病變： 因退化性變化使脊椎孔狹窄導致神經壓迫，上、下肢漸進性笨拙，無力，僵硬，則為典型症狀。常見頸，肩、手臂深部疼痛，頸部僵硬，偶有膀胱功能失調 (Alan B 2004)。
- 落枕： 常以頸項部或兩側斜方肌、胸鎖乳突肌的痙攣、僵硬、疼痛等症狀表現，嚴重時疼痛會擴及頭部、背部及上臂，觸摸有如條索或呈塊狀，頸部活動明顯受限，患側活動功能障礙 (林文彬 2006)。
病史及身體檢查
先前頸部受傷或相關症狀有助於診斷。晨間僵硬常為風濕性原因，發燒、體重減輕、盜汗常為感染或腫瘤。曾罹惡性腫瘤而出現持續性夜間痛，則有可能為骨腫瘤。步態障礙，平衡出現問題，括約肌失去功能，或喪失協調功能則為脊髓病變 (Alan B 2004)。
身體檢查，藉由視診觀察姿勢對稱性，肌肉量，活動容易度，先前疤痕、畸形；觸診可得知軟組織、骨及頸部結構如甲狀腺、淋巴結、唾液腺；頸及肩活動範圍如屈、伸、側彎、旋轉；神經學檢查可藉由感覺、運動及反射功能異常，上（脊髓壓迫）或下（神經根）運動神經元或潛在皮節侵犯，作為病灶的解剖定位 (2013 Andrew J. Teichtahl)。
鑑別診斷
纖維肌痛於關節周圍有壓痛點，或伴有精神異常或睡眠障礙。類風溼性關節炎的發炎變化，影響頸軸 (atlanto-axial) 關節及上部頸椎，關節退化性變化於此處不常見。罹患關節炎的病人，有必要確認頸痛是否同時有頸椎退化，椎間盤突出，其他機械性病灶或原發性神經疾病則需進一步檢查 (2007 Allan Binder)。
影像診斷
平面X光檢查，退化性變化常見30歲以上者，即使有嚴重退化性變化，通常仍為無症狀，因此，影像學檢查需結合病史詢問才具有診斷性 (2007 Allan Binder, 2013 Andrew J. Teichtahl)。
一項針對50-65歲無症狀者平面X光檢查的研究顯示，79%受試者有椎間盤空間狹窄，終板硬化或骨刺。另一項 MRI的研究，發現主要異常包括椎間盤突出、椎間孔狹窄、椎間盤空間狹窄，脊髓訊號異常，於40歲以下無症狀者佔14%，而40歲以上無症狀者佔28% (Alan B 2004)。
平面X光檢查，發現頸椎失去正常脊柱前凸 (lordosis) 曲線，表示肌肉痙攣，多數為退化性疾病，也會在無症狀人群發現，與臨床症狀相關性不高 (2007 Allan Binder)。
磁振造影頸椎檢查用於疑為嚴重病變，可提供脊髓、骨骼、椎間盤及軟組織結構詳細訊息，正常人亦可呈現影像病理性異常，因此需謹慎判讀，如有系統性疾病或嚴重症狀，則需另增血液檢查，紅血球沉降率，C反應蛋白，蛋白質電泳分析等以確定病因 (2007 Allan Binder)。
MRI及CT適用於腫瘤、感染、脊髓壓迫及椎間盤突出，CT著重於骨病變，MRI則適用於軟組織異常 (2013 Andrew J. Teichtahl)。
因此，建議：
- 平面X光用於揮鞭相關疾病第三級或類似第四級曾有頸部鈍傷病史者，亦可用於經6-8週保守治療後無改善的頸軸痛病人。
- MRI適用於疑似脊髓病變、感染或腫瘤，神經根痛併有運動或反射缺損，神經根症狀6-8週仍未緩解的病人 (Alan B 2004}$)。
併發症
因脊髓病變致使手變笨拙、步態異常，感覺異常或下肢僵直性癱瘓，晚期則有膀胱功能失常的現象 (2007 Allan Binder)。
治療
急性頸痛治療以避免產生慢性失能為目標，早期活動，物理治療，有助於恢復並減少慢性失能 (2007 Allan Binder)。止痛劑、肌肉鬆弛劑、類鴉片、抗憂鬱劑、解痙劑、鎮靜安眠劑、壓痛點注射、類固醇、監督下的運動、手法治療、物理治療等皆為治療的選項 (Alan B 2004, 2007 Allan Binder)。
- 非鴉片類止痛劑： 包括非類固醇抗發炎藥或乙醯胺酚（即普拿疼）：針對頻繁發作的急或慢性頸痛為第一線治療用藥，但急性頸痛如揮鞭傷害無療效證據，早期活動及物理治療卻能促進復原及減少慢性失能 (2007 Allan Binder, 2013 Andrew J. Teichtahl)。
- 鴉片類製劑： 若非鴉片類止痛劑無療效，長效劑型鴉片類製劑可用來緩解症狀，但需衡量副作用如便秘、嗜睡及依賴性，建議謹慎使用 (Alan B 2004, 2013 Andrew J. Teichtahl)。
- 肌肉鬆弛劑： 急性頸痛治療效果有限，卻會有嗜睡的副作用 (2007 Allan Binder)。
- 針灸： 治療慢性頸痛有些短期療效，但長期療效則無明確證據 (2007 Allan Binder, 2013 Andrew J. Teichtahl)。
- 外科減壓手術： 針對脊髓病變，神經根病變或頑固性痛有一定的療效 (2007 Allan Binder)。
- 針灸配合低強度雷射： 用於治療頸椎病合併神經根病變的病人，為不願手術或預期手術效果不佳的替代療法 (2012 洪怡錂等)。
- 穴壓治療： 頸部肌肉拉傷或韌帶扭傷，藥物治療無效，復健治療無法改善時，如再佐以拔罐的技術，使病灶與相鄰區域產生明顯壓力差，將皮下組織中的異常成分吸出，更能提高臨床治療的效果 (2011 謝麗貞)。
- 治療及預防落枕： 若頸部痠痛緩慢發生，可先用熱敷，如為急性發炎、疼痛，需先用冷敷處理，其他還有手法處理，針灸治療，穴壓治療或藥物治療，平時可做頸部柔軟操，選擇適當寢具，達到預防保健效果 (林文彬 2006。
結論
頸痛原因很多，包括頸軸痛，揮鞭相關疾病、頸部神經根病變、因脊髓壓迫、感染、腫瘤導致頸部脊髓病變、僵直性脊椎炎、脊椎關節病變、類風溼性關節炎及纖維肌痛症等。根據不同病因，利用現今先進的醫療儀器檢查而正確診斷，適當治療，並避免造成誘發頸痛的因素，減低頸椎病變導致的併發症，延緩病情惡化的速度，回歸日常生活。
參考文獻
- Douglass, AB., & Bope, E.T. 2004. ―Evaluation and Treatment of posterior Neck Pain in Pamily Practice,‖ J Am Board Fam Pract, 17,S13-22.
- Binder, A.I. 2007. ―Cervical spondylosis and neck pain,‖ BMJ, 334,527-31.
- Teichtahl, A.J., & McColl, G. 2013. ―An Ap- proach to Neck Pain for the Family Physi- cian,‖ Aus Fam Phys, 42(11),774-78.
- AlZarea, B.K., & Patil, S.R. 2015. ―Mobile Phone Head And Neck Pain Syn- drome:Proposal of a New Entity,‖ OHDM,14(5),313-17.
- Fitton, L. 2017. ―Neck injury‖(whiplash/neck sprain) https://www.royalberkshire.nhs.uk/patient-i nfor-
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- 謝麗貞，2011。《拔罐的真相-沿革、利害與科學研究》，台北市：知音出版社。
- 洪怡錂、洪裕強、胡文龍，2012。〈針刺井穴 配合低強度雷射治療頸椎病—病例報告〉， J Chin Med 23(2), 245-51。
- 林文彬，2006。〈談落枕的處理〉，《台灣中醫 臨床醫學雜誌》，12(4)336-40.
文章來源：新醫學雜誌 Vol3 No1