陳瓏仁醫師
臺北榮民總醫院內科部臨床毒物與職業醫學科;婦產科專科醫師
⁌【文章內容】⁍
一、習慣性流產的定義
妊娠週數 20 週以前經歷三次以上自然流產經驗，就稱之為習慣性流產 (habitual abortion)。根據統計，約 5% 的懷孕婦女會遭遇兩次自然流產；三次自然流產的比例則約 1-2%。
二、習慣性流產的原因
習慣性流產的原因，約有半數原因不明。其他常見原因 (依發生機率排序) 則包括：女方具有自體免疫疾病、賀爾蒙異常、生殖器官結構異常、與夫妻染色體異常。一旦出現習慣性流產，夫妻雙方皆須接受檢查，找出病因。
習慣性流產意謂著夫妻雙方並非無法自然懷孕，但卻無法讓胚胎正常著床長大至順利生產，因此習慣性流產的許多病因與所需檢查，與不孕症的評估相似。
針對習慣性流產，夫妻雙方皆須抽血進行染色體檢查，以判斷是否具有染色體異常。一般早期流產約有 60% 是偶發的染色體異常，以三倍體 (tirsomy) 為主要發生因素，此與女方年紀有極大關聯性。然而，評估習慣性流產時，夫妻雙方皆須接受染色體檢查，以偵測平衡性染色體構造異常。
女方同時需接受包括抗磷脂抗體症候群 (包含 lupus anticoagulan、anti-cardiolipin IgG/IgM、anti-B2-glycoprotein IgG/IgM)、糖尿病 (HbA1c)、甲狀腺功能異常 (TSH)、泌乳激素異常 (Prolactin)、雄性激素過高…等自體免疫疾病、荷爾蒙、及代謝異常之篩檢。
然而，近年來對於抗磷脂抗體症候群的篩檢，經專家共識會議後建議在針對當女方構造異常、賀爾蒙異常，以及夫妻雙方染色體異常等項目排除後，有三次或三次以上十週以前的不明原因流產，或是有一次超過十週且胎兒外觀正常的不明原因流產，才需要檢驗抗磷脂抗體。
女方同時也需要接受經陰道超音波、子宮輸卵管攝影、子宮鏡等檢查，確認子宮形狀、及是否具有腫瘤或沾黏等造成胚胎著床不易的子宮型態異常。重要的先天性子宮異常包括：單角子宮 (unicornuate)、雙子宮 (didelphia)、雙角子宮 (bicornuate uterus)，隔膜性子宮 (septate uterus) 或弓狀子宮 (arcuate uterus) 約佔習慣性流產的 12.6%。其中，可能造成習慣性流產的先天性子宮異常依序為隔膜性子宮 (44.3%)、雙角子宮 (36.0%)、與弓狀子宮 (25.7%)。
若女方在非手術等因素下卻有靜脈血栓病史，或是其一等親中有已知或疑似血栓高危險，則應篩檢遺傳性易血栓體質 (包含 factory V Leiden、Prothrombin 基因突變、蛋白質 C、蛋白質 S、和 antithrombin 缺乏)。除具此危險因子之族群外，並不建議習慣性流產的病人例行性篩檢遺傳性易血栓體質。
現行的標準精液分析無法預測習慣性流產。雖然習慣性流產的夫妻，先生的精子發生性染色體二體症 (disomy) 的機率較高，但此狀況所產生之不正常的精子可能較不易受精，因為臨床上於流產的胚胎中，並未發現此現象。目前也不建議常規檢測精子的單倍體或 DNA碎裂狀態。
其他造成習慣性流產的不良生活習慣或體質包括肥胖、抽菸、酗酒 (每星期 3 至 5 次)、咖啡攝取過多 (每天超過 3 杯) 或使用古柯鹼等，都與增加流產機率有關。
三、其他造成流產或早產的因素
第二孕期初期的流產，常見原因為子宮頸閉鎖不全 (Cervical incompetence)，臨床上常見無子宮收縮的症狀下，子宮頸出現自發性擴張，進而造成流產。子宮頸閉鎖不全的高危險群包括：子宮結構有先天性異常 (如：雙角子宮、單角子宮、雙子宮、隔膜性子宮、先天性子宮頸長度過短…等)、曾接受子宮頸擴張手術 (手術種類包括：人工流產手術、妊娠中期引產…等)、子宮頸整型、或因子宮頸癌前病變接受過子宮頸錐型切除手術、子宮頸部分切除手術…等，上述族群都是子宮頸閉鎖不全的高危險群。
治療方式為下一胎懷孕時，於 14 至 16 週之間，利用不可吸收線進行子宮頸環紮術 (常見術式為McDonald suture)，減少子宮頸出現自發性擴張之機會，並須謹慎監控不正常子宮收縮，甚至利用臥床安胎及藥物治療等方式，減少子宮收縮的機會，待足月 (37 週) 前後或生產前將縫線拆除。
此外，於第二孕期及第三孕期，無法控制之子宮異常收縮、前置胎盤導致之頻繁或大量出血、無法控制之妊娠高血壓或子癲前症、母體急性肝衰竭、子癇癲癇、胎盤早期剝離、胎兒窘迫…等狀況，都是造成胎兒早產的因素。
四、習慣性流產的治療
雖然醫學上對於習慣性流產的定義是三次以上的自然流產，但是對於未曾生過任何活產胎兒、女方年齡大於 35 歲、或夫妻雙方難以受孕的族群，則建議經歷過兩次以上的自然流產，就應尋求醫療協助，以增加活產率。
如果習慣性流產的原因為夫妻之染色體異常，則利用試管嬰兒療程 (in vitro fertilization, IVF) 合併胚胎著床前染色體篩檢 (preimplantation genetic screening, PGS) 或胚胎著床前基因診斷 (preimplantation genetic diagnosis, PGD)，排除胎兒帶有明顯之染色體異常、與嚴重或致命性遺傳疾病，並選擇檢查正常的胚胎，解凍後進行胚胎植入，提高懷孕率。
如果習慣性流產的原因為自體免疫疾病，常見利用免疫抑制藥物調節自體免疫疾病，並搭配低劑量阿斯匹林和肝素治療，減少血栓生成，以期增加懷孕率。低分子量肝素 (Low-molecular-weight heparin, LMWH) 的效果目前並未確認。至於使用類固醇治療，實證上不會改善懷孕率，還會增加妊娠高血壓和妊娠糖尿病的風險，故不推薦使用。糖尿病、甲狀腺功能異常、泌乳激素異常等問題，則必須利用適當藥物控制新陳代謝異常，以期恢復卵巢規律排卵功能、增加胚胎著床機率、減少妊娠併發症，及避免母體心肺衰竭。
子宮型態異常，可利用子宮鏡或腹腔鏡手術，進行隔膜性子宮的子宮中隔切除、子宮內沾黏分離、子宮肌瘤切除等方式，改善子宮型態異常，進而增加懷孕率。
五、影響習慣性流產治療成效的因素
影響習慣性流產治療成效的因素，有相當程度與不孕症的治療原則相仿，包括:
1. 及早接受適當的習慣性流產評估
適當的習慣性流產評估，才能有效找出習慣性流產的原因，對症治療。因此夫妻雙方皆接受適當的習慣性流產評估，是習慣性流產治療的第一步。對於未曾生過任何活產胎兒、女方年齡大於 35 歲、或夫妻雙方難以受孕的族群，則建議經歷過兩次以上的自然流產，就應及早尋求醫療協助。
2. 良好的精、卵品質
精、卵品質良好與否，直接影響了受孕與胚胎正常著床發育的機會。維持良好的生活習慣，有助於增進精、卵品質，因此避免煙、酒、藥物等…濫用，適當調適工作、情緒、減少壓力，均衡攝取營養，保持理想體重，都有助於增進精、卵品質。
泌乳激素或雄性激素過高等內分泌異常，會造成卵巢規律的排卵週期受到干擾，甚至造成不排卵的狀況。若有上述異常，則應接受適當治療，增加懷孕機率。
此外，女方的卵子數量與品質，與年齡習習相關；若有懷孕的計劃，應及早規劃，避免因卵巢衰老導致卵子數目減少與染色體異常機會增加。夫妻中若因染色體或基因異常造成不孕，則必須接受試管嬰兒療程，配合胚胎著床前染色體篩檢或基因診斷，選取無異常之胚胎植入，增加懷孕率。
3. 維持良好的胚胎受精、著床、與發育之環境
維持正確適當的會陰部清潔習慣與單一性伴侶，能減少女性生殖系統感染、沾黏的機會；有經痛、子宮內膜異位症、或不正常陰道出血病史的女性，應接受適當評估與治療，減少因慢性子宮內發炎、粘膜下子宮肌瘤、或子宮內膜瘜肉等因素，干擾胚胎著床。女性若有子宮內膜瘜肉、黏膜下肌瘤、或子宮中隔等因素，經檢查後排除其他原因導致之習慣性流產，則建議接受子宮鏡手術切除腫瘤，增加胚胎正常著床機率。
除了母體年紀、及胚胎與子宮型態是否正常之外，子宮腔內提供胚胎著床、生長、發育的環境，也是關鍵的因素。
減少因人工流產或不必要的子宮手術，以減少子宮內膜受損與子宮腔沾黏的機會。
此外，自體免疫疾病或新陳代謝疾病未適當控制，會造成子宮血管品質不佳與血液灌流不足、子宮腔內慢性發炎、與血栓形成機會高等問題，同樣造成胚胎著床不易與血液供應不足等影響。部分母體自體免疫疾病如紅斑性狼瘡、或自體免疫性甲狀腺功能異常，其抗體能通過胎盤，進而攻擊胎兒，造成胎兒房室傳導阻滯或甲狀腺功能異常等問題，導致出生後須終身裝上心臟節律器、或規律服用甲狀腺素等藥物。
4. 子宮頸閉鎖不全與預防性子宮頸環紮術
妊娠中期的子宮頸閉鎖不全，臨床上常見無子宮收縮的症狀下，子宮頸出現自發性擴張，進而造成流產。治療方式為下次懷孕時，於 14 至 16 週之間，利用不可吸收線進行子宮頸環紮術，減少子宮頸出現自發性擴張之機會，並減少子宮收縮的機會，待足月 (37 週) 前後或生產前將縫線拆除。
文章來源：新醫學雜誌 Vol2 No1